Ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Khái niệm hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Theo quy định tại khoản 1 Điều 25 Luật Bảo hiểm y tế 2008, hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được hiểu là một văn bản thỏa thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Mẫu hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết bao gồm những nội dung cơ bản như sau:
+ Đối tượng phục vụ và yêu cầu về chất lượng cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.”
+ Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh hợp lý;
+ Quyền và trách nhiệm của các bên;
+ Thời hạn hợp đồng;
+ Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng;
+ Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng.
- Trên thực tế, những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 41 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009 như: Trạm y tế xã và tương đương, nhà hộ sinh; phòng khám đa khoa, chuyên khoa; bệnh viện đa khoa, chuyên khoa đã tiến hành ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với tổ chức bảo hiểm y tế sẽ được phép tiến hành hoạt động khám chữa bệnh hợp pháp theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế 2008.
2. Hướng dẫn ký hợp đồng khám, chữ bệnh bảo hiểm y tế
1. Tên thủ tục: Ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT
2. Loại thủ tục: Bảo hiểm y tế
3. Lĩnh vực: Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
4. Cơ quan thực hiện: BHXH Tỉnh, Quận/huyện
5. Trình tự thực hiện
Bước 1. Lập, nộp hồ sơ
Cơ sở KCB lập hồ sơ ký hợp đồng theo quy định tại mục 1.3 (Thành phần hồ sơ) và nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.
Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ, thẩm định theo quy định
Bước 3. Ký hợp đồng
a) Trường hợp cơ sở KCB đủ điều kiện thì cơ quan BHXH và cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT theo mẫu tại Phụ lục số 7 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
b) Trường hợp cơ sở KCB không đủ điều kiện, cơ quan BHXH có văn bản trả lời nêu rõ lý do.
6. Cách thức thực hiện
- Cơ sở KCB nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.
Tổ chức ký hợp đồng KCB nếu đủ điều kiện.
- Văn bản trả lời không đủ điều kiện ký hợp đồng của cơ quan BHXH gửi cơ sở KCB
7. Thành phần hồ sơ
1. Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng hoặc cơ sở KCB sau khi đã chấm dứt hợp đồng
- Công văn đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT của cơ sở;
- Bản sao Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB;
- Bản chụp có đóng dấu của cơ sở KCB:
+ Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có);
+ Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử)
+ Văn bản cấp mã cơ sở KCB của Bộ Y tế
+ Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở KCB ngoài công lập,
2. Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT hàng năm: Bản chụp có đóng dấu quyết định bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có).
8. Số lượng hồ sơ: 01 bản
9. Thời hạn giải quyết: Chậm nhất 30 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ hợp lệ
10. Đối tượng thực hiện: Cơ sở KCB
11. Lệ phí: Không
12. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Hợp đồng KCB BHYT (mẫu số 7 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)
13. Yêu cầu, điều kiện thực hiện
Cơ sở KCB đáp ứng điều kiện quy định tại khoản 2 Điều 17 Nghị định 146/2018-NĐ-CP.
3. Một số lưu ý khi thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Hiện nay, hoạt động quản lý và chăm sóc sức khỏe người dân trên địa bàn phường xã được xem là một trong những hoạt động trọng tâm của các trung tâm y tế cũng như một số cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khác. Tuy nhiên, nếu trong quá trình hoạt động, các cơ sở y tế bỏ qua một số vấn đề trách nhiệm của mình, rất có khả năng rơi vào tình huống bảo hiểm xã hội thành phố ngưng ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế với trung tâm y tế, khiến việc khám chữa bệnh của người dân trong địa bàn bị ảnh hưởng tiêu cực.
- Để đảm bảo duy trì hợp đồng khám chữa bệnh để hạn chế gián đoạn nhu cầu khám, chữa bệnh của người dân. Các khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cần lưu ý một số vấn đề như sau:
+ Thứ nhất, luôn đảm bảo tại trung tâm y tế có người chịu trách nhiệm về mặt chuyên môn kỹ thuật, không được chủ quan về vấn đề nhân lực chuyên môn kỹ thuật dẫn đến tình trạng thiếu hoặc không có người chịu trách nhiệm cho các vấn đề về về máy móc, trang thiết bị khám chữa bệnh.
+ Yếu tố thứ hai vô cùng quan trọng, đó là các bệnh viện quận, huyện phải chịu trách nhiệm xây dựng, phát triển cũng như hỗ trợ nguồn nhân lực khám chữa bệnh, nhất là bác sĩ đa khoa, và cung ứng thuốc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (đối với những trung tâm y tế chưa đủ năng lực đấu thầu thuốc) để phục vụ tốt công tác chăm sóc sức khỏe người dân trên địa bàn.
+ Bên cạnh đó, các trung tâm y tế cần nắm bắt cụ thể tình hình của khâu điều phối thuốc đến người dân, để có thể nhờ đến sự hỗ trợ kịp thời của các phòng chức năng thuộc Sở Y tế, tránh tình trạng người dân đến khám, chữa bệnh bị thiếu thuốc hoặc chất lượng thuốc chữa bệnh cho người dân không đạt tiêu chuẩn.
