Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Chi phí khám chữa bệnh của người bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bằng hợp đồng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

- Xét về trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế, các đối tượng được chia thành 5 nhóm căn cứ theo quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008, khoản 6 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, và quy định từ Điều 1 đến Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

+ Người lao động: do người sử dụng lao động và người lao động đóng.

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp Bảo hiểm xã hội: do quỹ Bảo hiểm y tế đóng.

+ Người thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng toàn bộ mức đóng Bảo hiểm y tế: do ngân sách nhà nước đóng.

+ Người thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng Bảo hiểm y tế: do người tham gia Bảo hiểm y tế đóng và ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng.

+ Người thuộc nhóm đối tượng phải tự đóng toàn bộ mức đóng Bảo hiểm y tế.

- Theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú của người bệnh sau khi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh sẽ tiến hành lập Giấy biên nhận hồ sơ và hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế cũng như thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Chi phí thanh toán Bảo hiểm y tế được Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện thanh toán dựa theo quy định:

+ Đối với trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, Tổ chức Bảo hiểm xã hội sẽ tiến hành thanh toán lại các khoản chi phí mà người bệnh đã chi trả suốt quá trình chữa bệnh, trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

+ Khoản 2 và khoản 3 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy định cụ thể trong trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, người bệnh sẽ được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo mức hưởng như sau:

“2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”

+ Ngoài ra, khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy định thêm về trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, để đảm bảo rằng người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế và nhằm mục đích nhanh chóng hỗ trợ cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Hướng dẫn thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tên thủ tục: Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT/Cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

2. Loại thủ tục: Bảo hiểm y tế

3. Lĩnh vực: Lĩnh vực thực hiện chính sách bảo hiểm y tế

4. Cơ quan thực hiện: BHXH Tỉnh, Quận/huyện

5. Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập và nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh lập hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại mục 3.3 (Thành phần hồ sơ); nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ

Bước 3. Nhận kết quả

- Đối với trường hợp đề nghị thanh toán: nhận tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ. Trường hợp không được thanh toán: Văn bản nêu lý do không thanh toán của cơ quan BHXH.

- Đối với trường hợp đề nghị đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nhận Giấy chứng nhận. Trường hợp không được cấp giấy chứng nhận thì kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do.

6. Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ: trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả:

a) Đối với kết quả là văn bản: thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.

b) Đối với kết quả là tiền: nhận tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán thuộc cơ quan BHXH

- Người bệnh xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân.

- Trường hợp nhận thay:

+ Nếu là thân nhân hoặc người giám hộ: xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...)

+ Các trường hợp khác: xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân; Giấy uỷ quyền (mẫu số 13-HSB)

Thành phần hồ sơ

1. Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác); bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT;

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán

2. Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan.

- Trường hợp chỉ đề nghị cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (không kèm theo việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT): người tham gia BHYT có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT; Trường hợp người tham gia BHYT làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu số 01/BV, 02/BV)

7. Số lượng hồ sơ: 01 bản

8. Thời hạn giải quyết

- Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ.

- Đối với trường hợp Cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Thời hạn giải quyết như sau:

+ 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT có quá trình tham gia BHYT chỉ trên địa bàn một tỉnh hoặc trên thẻ BHYT có ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.

+ 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ nhưng có thời gian tham gia BHYT ở ngoại tỉnh, trên thẻ BHYT không ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.

+ 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ nhưng chỉ khám bệnh, chữa bệnh nội tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.

+ 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ có khám bệnh, chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.

9. Đối tượng thực hiện: Cá nhân

10. Lệ phí; Không

11. Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả

- Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB): Không có tệp đính kèm